被慰问人姓   名

经办人

申请金额

核准金额

慰问事由：

 □会员生病

（医院名称                 住院原因                 住院时间                   ）

 □其他原因（备注内填明情况）

 □会员去世

 □会员直系家属去世（与会员关系为____________ ）                     

基层工会

意  见

                  签名：          

                        年  月  日

校工会

意  见

          签名：            

                        年  月  日                                        

备注

大写